L’anamnèse en psychologie : comment la rédiger ?

Le 12 juin 2022 par Scriboupsy

L’anamnèse en psychologie peut paraître un bien grand mot derrière lequel on ne sait pas vraiment ce qui se cache. Lors de votre formation de psychologue clinicien, on vous en a parlé. On vous a certainement expliqué que l’entretien d’anamnèse était une sorte de préambule à tout suivi psychologique d’un patient. Mais ce qu’on vous a donc surtout enseigné, c’est la théorie de l’anamnèse en psychologie, sans passer à la pratique. On ne vous a donc pas expliqué concrètement comment réaliser une anamnèse de psychologie. Chez Scriboupsy, nous sommes partenaires de votre quotidien de psychologue. Et quand une info vous fait défaut pour faciliter votre installation comme psychologue libéral, on vous la sert sur un plateau. Retrouvez ainsi dans cet article tous les éléments qui vous manquent pour rédiger un modèle d’anamnèse en psychologie.

Qu’est-ce qu’une anamnèse en psychologie ?

L’anamnèse doit être considérée comme le point de départ de toute thérapie. C’est ce qui permet de faire connaissance avec un patient, d’évaluer au mieux ses besoins pour ensuite lui proposer une psychothérapie adaptée.

Définition de l’anamnèse

Du grec grec « anamnêsis », action de rappeler à la mémoire, l’anamnèse désigne en psychologie l’ensemble des informations relatives au patient, à son entourage et à sa plainte qui donnent la possibilité de reconstruire l'histoire de son problème. On peut ainsi considérer l’anamnèse comme la biographie d’un patient qui permet de cerner la genèse de ses troubles.

L’anamnèse : un entretien clinique à réaliser dès le premier rendez-vous

L’anamnèse se conduit lors du premier rendez-vous. Il s’agit alors, sur la base d’un entretien dont le style est surtout narratif, de faire connaissance et de préciser la souffrance du patient et ce qu’il attend de la thérapie. L’objet de cet entretien est finalement d’amener le patient à évoquer un maximum d’informations concernant sa vie. Il peut s’agir de données à propos de sa situation familiale, de sa vie de couple, de sa situation professionnelle, de ses loisirs… Dans le cas des consultations d’enfant, l’entourage est souvent consulté. Si l’enfant est en famille d’accueil ou placé, ce sont alors les éducateurs qui peuvent être interrogés.

Il arrive que certains praticiens en psychologie préfèrent un premier contact téléphonique. Ils profiteront alors de ce bref échange pour demander au patient sur les raisons qui l’amènent à vouloir consulter un psychologue libéral. Ainsi, il sera envisageable de le réorienter rapidement vers un autre professionnel de la psychologie si sa problématique ne fait pas partie de leurs domaines de spécialité.

Pourquoi est-il important de réaliser une anamnèse en psychologie ?

Prendre le temps, en début de thérapie psychologique, de discuter avec le patient, de l’amener à se raconter, à expliquer pourquoi il consulte est une démarche essentielle pour le psychologue libéral. Cette étape lui permet de réaliser une bonne évaluation de la situation du patient, voire de poser une hypothèse diagnostique sur les troubles du patient. Basé sur un libre échange, cet entretien offre au patient la possibilité d’expliquer avec ses propres mots sa situation. Pour le professionnel de la psychologie, c'est l'occasion d’amener d’autres questions, de repérer d’autres problématiques. C’est aussi pour lui le moment de démarrer le suivi, de définir une ou plusieurs stratégies thérapeutiques.

L’anamnèse marque aussi le début de la relation soignant-soigné. Elle doit démontrer la capacité du psychologue libéral à écouter son patient et à identifier les informations importantes pour les hypothèses diagnostiques. C’est dès cet instant que peut s’établir une relation de confiance entre le patient et le psychothérapeute.

Finalement, l’objectif principal de l’anamnèse est de permettre une prise en charge de qualité, par exemple en définissant des stratégies thérapeutiques. Ceci afin de prodiguer des soins psychologiques qui, in fine, amélioreront la vie du patient.

Le questionnaire ou la grille d’anamnèse de psychologie : pour ou contre ?

Avant une première consultation, certains psychologues cliniciens choisissent de transmettre un questionnaire d’anamnèse à leurs nouveaux patients. Avant sa visite au cabinet de psychologie, un patient peut ainsi être invité à indiquer par écrit certaines données administratives, ses antécédents médicaux, s’il bénéficie déjà d’un traitement relatif à sa santé mentale. Il peut aussi être amené à expliquer les problèmes dont il souffre, les raisons de sa consultation, ses attentes par rapport à la thérapie. À réception du questionnaire, le thérapeute libéral examine les réponses et peut ensuite profiter du premier rendez-vous pour demander au patient d’étayer ses réponses.

Concernant l’utilité ou non d’envoyer un questionnaire ou une grille d’anamnèse, les avis sont assez partagés.

Avantages du questionnaire d’anamnèse

Parmi les raisons qui pourraient vous inciter à envoyer ce type de questionnaire :

• Un gain de temps : la grille d’anamnèse est, en effet, utile au psychologue pour récolter rapidement et facilement toutes les informations administratives concernant un patient (nom, date de naissance, adresse…) ;
• Préciser les besoins du patient : le questionnaire d’anamnèse permet en quelques questions de mieux cerner le type de thérapie adaptée au besoin du patient. Le psychologue pourra alors, au besoin, le réorienter vers un autre professionnel de la psychologie s’il n’est pas compétent pour traiter les troubles dont il souffre ;
• Pour traiter des cas très précis/cadrés : lorsqu’un patient consulte pour un sevrage tabagique, par exemple, le questionnaire est tout indiqué pour s’enquérir de ses habitudes liées à la cigarette.

Inconvénients du questionnaire d’anamnèse

Le questionnaire d’anamnèse a ses limites :

• Un caractère très « administratif »/figé. Le même type de questionnaire est envoyé à chaque patient, ce qui peut engendrer des difficultés pour certains. Imaginons qu’une personne souhaite consulter un psychologue pour des problèmes de solitude, timidité, etc. Si le questionnaire qui lui est envoyé contient des questions sur la vie de couple, la vie sexuelle, etc., cela pourra être vécu comme une violence par le patient ;
• Un modèle impersonnel : lorsqu’une personne décide de voir un psychologue libéral, c’est qu’il ressent le besoin de se sentir écouté. Or un questionnaire d’anamnèse rend la relation impersonnelle, là où au contraire il devrait y avoir de l’empathie, une prise en compte de la personne et de ses besoins ;
• Le recours au questionnaire d’anamnèse nécessite que le patient soit à l’aise par écrit.

Pourquoi ne pas avoir un questionnaire figé, mais plutôt une trame type ?

Si le questionnaire n’est pas toujours recommandé, improviser les questions à chaque anamnèse n’est pas non plus chose à faire. Reste donc l’alternative de composer une trame d’anamnèse. Rédiger une base pour la conduite des entretiens de première consultation est alors la meilleure façon d’éviter les oublis. Il serait dommage de passer à côté de certains faits importants dans le vécu du patient parce qu’on a oublié d’aborder un sujet. Mais attention, là encore il est souhaitable que la trame ne soit pas figée. Il est ainsi préférable de s’adapter au patient, aux raisons qui l’amènent à consulter. Ainsi, la trame sera totalement différente qu’il s’agisse d’un problème d’addiction ou d’une thérapie de couple. Il peut être alors intéressant de rédiger plusieurs trames types en fonction des publics qu’en tant que psychologue libéral vous envisager de recevoir (dépression, TDAH, arrêt-tabac, handicap…). Avoir à décliner les trames peut faire peur de prime abord et peut effectivement vite devenir chronophage. Heureusement, certains logiciels pour psychologues libéraux proposent des modules avec des trames types, complètement personnalisables, et entièrement modifiables au cas par cas.

Comment réaliser une anamnèse en psychologie ?

Maintenant que l’on a vu ensemble l’intérêt de réaliser une anamnèse en début de thérapie, reste à voir comment la dérouler.

Organiser sa prise de note pour pouvoir se relire et se comprendre longtemps après

Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises lors de l’entretien.

Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments doivent absolument figurer dans une anamnèse :

• La date de la séance ;
• Le nom du patient ;
• L’objet de la consultation ;
• L’orientation prise pour la suite de la thérapie.

Il est également conseillé que les notes répondent à un certain nombre de critères :

• Pertinence. Les informations notées dans l’anamnèse doivent permettre de comprendre les décisions prises quant à l’orientation choisie pour la thérapie. Les notes doivent aussi indiquer les éléments sur lesquels ces décisions reposent ;
• Précision. Il est important que la lecture des notes permette une compréhension aisée et commune de ce qui est écrit. En d’autres termes, le psychologue doit pouvoir facilement se relire, mais il faut aussi que d’autres spécialistes puissent les comprendre. Les notes doivent être exemptes de possibilité d’interprétation et d’approximation ;
• Exactitude. Les informations notées dans l’anamnèse doivent être conformes à la réalité et à la vérité telle que décrite par le patient ;
• Organisation. La rédaction des notes doit être suffisamment organisée pour que l’on remarque la présence d’un fil conducteur qui facilite la compréhension. Il est également nécessaire de s’assurer que la chronologie des événements est respectée ;
• Concision. Inutile de se perdre dans trop de détails, une note d’anamnèse doit faire l’objet d’une rédaction claire et succincte.

Comment dérouler une anamnèse face à un patient ?

Comme nous l’indiquions plus haut, l’entretien d’anamnèse marque le début d’une relation entre un patient et un psychologue clinicien. Il est donc souhaitable de poser dès le départ les bonnes bases pour ensuite instaurer une relation de confiance.

Soigner l’accueil du patient

Ne dit-on pas faire bonne impression ? C’est là tout l’enjeu de l’accueil d’un patient. Il est donc conseillé de l’accueillir avec une formule de politesse et un sourire puis de se présenter en donnant son nom et sa fonction. Il est ensuite possible de laisser le patient se présenter en déclinant son nom et son prénom.

Conduire un entretien directif tout en laissant le patient libre

Le déroulé de l’anamnèse peut être basé sur des questions précises, auxquelles le patient a la possibilité de donner des réponses libres tant dans leur contenu que dans leur forme. Le questionnaire ne doit pas non plus être rigide et figé.

S’adapter au patient

Pour créer de la proximité avec un patient, il est conseillé à un psychothérapeute d’adapter son discours, son vocabulaire au patient.

Il est également préférable de ne pas assaillir le patient de questions pour essayer d’obtenir le maximum d’informations dans un temps réduit. Mieux vaut-il au contraire lui faire savoir qu’il peut prendre le temps dont il a besoin pour répondre et que surtout il n’est pas obligé de répondre à toutes les questions. Vous pouvez ainsi lui faire comprendre qu’il peut parler en priorité de ce dont il est prêt. Il est ainsi possible de continuer à compléter l’anamnèse au cours des séances suivantes.

Vous pouvez finalement garder en tête que l’anamnèse est basée sur une conversation qui se déroule le plus naturellement possible. Ce qui compte c’est le confort du patient avant le recueil d’informations.

Quelques questions types pour préparer une anamnèse en psychologie

Avant de parler des questions en elles-mêmes, il est possible de répertorier un certain nombre de thématiques à aborder selon l’âge, le trouble et la pertinence par rapport au patient :

• L’histoire du trouble (antécédents, symptômes, sommeil, appétit…). Il s’agit ici du domaine central qui doit être abordé à chaque fois ;
• La famille (composition, relations…) ;
• La vie sexuelle et affective (les relations familiales d’origine et celles construites par le patient) ;
• Le parcours de formation et la vie professionnelle (réussites, épanouissement au travail, difficultés, stabilité…).

Certains domaines concernent plus particulièrement les enfants, voire les adolescents :

• L’histoire néonatale du patient (grossesse, accouchement…) ;
• La petite enfance (maladies infantiles, qualité du développement…) ;
• Socialisation et scolarisation (école, activités extrascolaires, aspects relationnels, cognitifs et affectifs…).

Sur les bases de ces domaines, il est ensuite possible de construire des questionnaires. Voici quelques exemples de questions que vous pourriez poser :

• Quel est le motif de la consultation ? Est-ce que le patient est partie prenante du suivi ? Est-ce que la demande de consultation vient du patient ? Est-ce qu’il consulte par exemple dans le cadre d’une obligation de soin, d’une assurance, d’un arrêt de travail… ?
• Est-ce la première fois que le patient rencontre un psychologue ? Si c’est le cas, il faudra prendre le temps de lui expliquer le déroulement d’une psychothérapie. S’il a déjà consulté, on pourra lui demander comment cela s’est passé. Il pourrait effectivement avoir eu un premier contact difficile avec un psychologue.
• Quand a débuté le problème ? Est-il survenu suite à un événement particulier ? Les patients touchés par un traumatisme, par exemple, auront plus de facilité à déterminer le moment où leur problème a commencé. Une personne qui est entrée en dépression de façon graduelle aura plus de difficulté à dater le début des symptômes.
• Quels sont les objectifs du patient ? De quelle manière souhaite-t-il que la thérapie change son quotidien ? Sans objectifs précis, une psychothérapie est plus difficile à envisager. S’il n’arrive pas à mettre des mots sur ses objectifs, le psychologue est là pour l’y aider.

Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive. Chaque psychologue a la possibilité de mener son entretien d’anamnèse comme il le souhaite. Il est même préférable de l’adapter à chaque fois en fonction du patient rencontré.

Nos conseils pour la rédaction de vos différents écrits

La rédaction n’est pas propre à l’anamnèse, un psychologue est amené dans l’exercice de sa fonction à rédiger de nombreux écrits. Voici quelques conseils qui vous permettront de mieux gérer vos écrits psychologiques et vos prises de notes.

La prise de note à chaque séance pour compléter l’anamnèse

L’entretien de première consultation n’est pas le seul moment où il est possible de récolter des informations pouvant permettre de renseigner l’anamnèse. Il est envisageable qu’au cours des séances le patient puisse révéler des informations permettant de mieux saisir ses antécédents. L’anamnèse peut donc être enrichie tout au long du suivi.

La qualité du compte-rendu, des bilans

De leur qualité dépend la bonne compréhension du suivi d’un patient. Lorsque le cas se présente, cela peut aussi permettre à un confrère de mieux cerner un patient qu’on serait amené à lui adresser. Un compte-rendu bien structuré doit être ainsi composé :

• Présentation et motif de la consultation ;
• Résumé des points importants de l’anamnèse ;
• Exposé des symptômes ;
• Résultats des éventuels tests réalisés ;
• Hypothèses sur le fonctionnement du patient ;
• Recommandations concernant la prise en charge à envisager.

Adopter une routine dans la rédaction du suivi de vos patients

La prise de note est indispensable pour gérer au mieux le suivi de ses patients. En cas d’interruption temporaire du suivi (congés, maladies, absences…), ou de séances éloignées dans le temps, cela vous permet d’assurer la qualité et la continuité du soin dans de bonnes conditions.

Mais quand on a plusieurs patients, les notes manuscrites se cumulent rapidement. Il est donc important de les compiler régulièrement dans des dossiers de suivi patients. Le fait de les retranscrire vous permet aussi de réorganiser vos notes, de les réécrire de façon plus concise, plus claire. Et pour éviter les dossiers patients qui s’accumulent dans une armoire ou sur le bureau de l’ordinateur, il peut être judicieux d’avoir recours à un logiciel spécialisé qui permet de ranger les notes automatiquement. Une solution comme Scriboupsy peut permettre d’aller plus loin en proposant des trames d’anamnèse, de stratégies thérapeutiques ou d’analyses fonctionnelles, mais également une facturation facilitée et conforme à votre statut juridique (psychologue autoentrepreneur ou autre), un stockage sécurisé des données, etc.